吳士權 / 文

自1988年波多里奇國家質(zhì)量獎開(kāi)始實(shí)施以來(lái)，先后收到1584份的申報資料，然而最終能獲得成功的甚少；迄今為止，總共才頒發(fā)了105個(gè)獎（座）給99個(gè)組織（包括6個(gè)重復得獎的）。其中醫療衛生類(lèi)的頒獎數為20個(gè)，所涉醫療衛生組織19個(gè)，這是由于北密西西比醫療服務(wù)中心（North Mississippi Health Services）于2006年和2012年間的范圍由其旗艦醫院的北密西西比醫院擴展到北密西西比醫療服務(wù)中心整體的過(guò)程中兩次獲得馬爾科姆?波多里奇醫療衛生類(lèi)國家獎緣故。

2014年11月12日在白宮的小會(huì )議廳例行舉辦的2014年度波多里奇國家質(zhì)量獎頒發(fā)儀式中，有4個(gè)組織榮獲此獎，其中包括2個(gè)醫療衛生類(lèi)組織，以及服務(wù)業(yè)和非營(yíng)利組織各1家。令人注目的是2家獲獎醫療衛生組織竟均源自德克薩斯州。正可謂德克薩斯州的醫療衛生業(yè)的風(fēng)光獨好。

從經(jīng)濟上看美國醫療衛生業(yè)，其醫療的花費是巨大的。當前面臨著(zhù)四個(gè)方面的挑戰，主要包括：開(kāi)銷(xiāo)過(guò)大、效率過(guò)低；人口老齡化導致壓力更大；若醫療費均由雇員公司來(lái)買(mǎi)醫療保險，則公司負擔過(guò)重，競爭力會(huì )降低；若醫療費全為聯(lián)邦政府或州政府開(kāi)支，則各州政府將面臨破產(chǎn)的危機。因此，早在上世紀末，美國政府就提出了要通過(guò)醫療衛生組織貫徹“追求卓越績(jì)效模式準則”來(lái)降低醫療成本和獲得高效服務(wù)，并以獲得醫療衛生類(lèi)波多里奇國家質(zhì)量獎作為最佳選擇，以此作為確立行業(yè)標桿地位的標志。通過(guò)十多年的努力，不僅取得了非凡成效，而且使戰略策劃、平衡記分卡、精益醫療與六西格瑪、工業(yè)工程技術(shù)等管理方法在醫療衛生服務(wù)中得到了推廣和創(chuàng )造性應用，從而反映在2013年至2014年間分別有2個(gè)組織榮獲醫療衛生類(lèi)波多里奇國家質(zhì)量獎，占該其間總獎項的57%。

本文就典型的社區醫院——丘陵地紀念醫院獲獎里程和有關(guān)成效作一介紹。

一、基本概況

丘陵地紀念醫院是一家專(zhuān)業(yè)的醫務(wù)人士和接受治療的患者一致公認的提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)的醫院，其始終列入美國排名的前100位。

但其真正的長(cháng)處在于長(cháng)期地、深入地扎根于德克薩斯州的弗雷德克斯堡和吉萊斯皮縣地區。醫院在1971年情人節那天開(kāi)張時(shí)，就有5000多人趕到這個(gè)新設施來(lái)觀(guān)光，原因在于吉萊斯皮居民都參與了關(guān)于對這個(gè)項目在財政上支持的承諾。

更令人印象深刻的是該醫院的籌建是由社區成員個(gè)人的共同參與。在建設醫院之前，就有135個(gè)醫院創(chuàng )辦人協(xié)助籌集資金。醫院開(kāi)始于77位志愿者的積極參與，這份遺產(chǎn)一直延續至今。

盡管丘陵地紀念醫院（HCM）只是一家擁有86張床位的社區醫院，但作為一家非營(yíng)利組織向以德克薩斯州的丘陵地（縣）為中心的四周10個(gè)縣提供普通和急癥護理服務(wù)。開(kāi)業(yè)于1971年，93%的財政支持由社區提供——HCM提供住院（手術(shù)治療服務(wù)，包括關(guān)節置換和常規體檢）、門(mén)診（初級治療和護理、化驗、成像檢查、家庭護理和臨終關(guān)懷）以及急癥服務(wù)。HCM的院區設在德克薩斯州的弗雷德里克斯堡，包括一家醫院，一個(gè)健康中心，一個(gè)臨終關(guān)懷收容所，以家庭為基礎的健康服務(wù)，一個(gè)胸科中心，康復服務(wù)，急癥服務(wù)和一家舊貨商店。一個(gè)流動(dòng)醫療中心位于德克薩斯州的馬布爾瀑布。勞動(dòng)力總數由800多名職工、醫療人員和志愿者組成；HCM的營(yíng)業(yè)收入為19950萬(wàn)美元。

作為一家非營(yíng)利的私營(yíng)社區醫院，HCM不斷地通過(guò)HCM醫院基金會(huì )啟用本地的財政支持。多年來(lái)，醫院有數以百計的來(lái)自基金幫助項目計劃，其支助額度達270多萬(wàn)美元，包括心臟修復節目、社區健身小道、室內健身和治療水池、婦女閣、癌癥資源中心、重癥監護室設備和家具、數字化鉬靶裝置、血管造影、單人病房、CT掃描和其他救護設施的改進(jìn)。

在86張經(jīng)許可的病床設施中，有一個(gè)技術(shù)水平先進(jìn)的重癥監護區、一個(gè)新的外科手術(shù)部；治療方案和設施順其能力和服務(wù)已有所拓展。

HCM是連續3年（2012—2014）被儲文健康分析公司命名的“前100強醫院”之一，并被貝克爾醫院評論評選為2014年“前100強大型社區醫院”。在全國性健康點(diǎn)評中，HCM的病人安全、普通外科、胃腸（消化道）護理?關(guān)節置換的評分始終在前10名之列。

HCM是德克薩斯州中部以?xún)r(jià)值導向采購（Value-Based Purchasing）的首選，勝過(guò)全州所有VBP醫院（又稱(chēng)“衛生保健績(jì)效付費”，這是按聯(lián)邦醫療保險和醫療補助計劃服務(wù)中心方案執行的衛生保健績(jì)效方面的醫院質(zhì)量的排名）。在美國范圍內的近3，200家VBP績(jì)效排名中，HCM排名列第57名。

在教會(huì )傳教士協(xié)會(huì )（CMS）的臨床過(guò)程對策、衛生健康效果和病人體驗測評方面，HCM在美國的排名始終在前10%之內。2013年，HCM在CMS的排名仍處于美國領(lǐng)先水平，諸如“綜合醫院評分”“使用藥物的溝通”“止痛管理”以及“醫務(wù)人員的同情心”居前10%。

此外，HCM每年度所做的關(guān)節置換的手術(shù)多于400例，在美國5，000家醫院的病人體驗的評價(jià)中排名為第一。

HCM自豪地獲得了2014年馬爾科姆?波多里奇國家質(zhì)量獎榮譽(yù)，得益于創(chuàng )新、最佳實(shí)踐和富有洞察力的領(lǐng)導來(lái)確認HCM的卓越績(jì)效。

HCM是自1998年以來(lái)美國19個(gè)獲得醫療衛生類(lèi)波多里奇國家質(zhì)量獎的組織之一。

他們致力于這項工作為的是滿(mǎn)足社區的需求。他們不斷地評定并改進(jìn)流程，以努力使顧客的體驗更好一些。反過(guò)來(lái)，卓越績(jì)效的追求起到了促進(jìn)形成一個(gè)最好級別的醫院的業(yè)務(wù)模式和組織實(shí)踐規范的作用。通過(guò)波多里奇獎的旅程，他們還將在“病人安全和忠誠、醫療護理的效果、醫師和職工滿(mǎn)意及銜接、財務(wù)責任、以及社區服務(wù)”方面更加努力，并且更上一層樓。

二、亮點(diǎn)及意義

評審專(zhuān)家在對丘陵地紀念醫院通向波多里奇獎旅程的評價(jià)中，所強調的亮點(diǎn)包括以下四個(gè)方面：

（1）HCM連續3年（2012—2014）成為儲文健康分析公司命名的“前100強醫院”并被《貝克爾醫院評論》評選為2014年“前100強大型社區醫院”。

（2）同受聘的個(gè)體醫生一樣，HCM員工滿(mǎn)意度和諾言的得分也在2013年和2014年的排名都被列入全國的前10%之內。

（3）HCM是德克薩斯州中部以?xún)r(jià)值導向采購（Value-Based Purchasing）的首選，勝過(guò)全州所有VBP醫院。

（4）從2010年至2013年，HCM在財務(wù)績(jì)效方面已證實(shí)其有了明顯的進(jìn)步。在該時(shí)期凈收入從1000萬(wàn)美元提增到近2000萬(wàn)美元，現金流量總債務(wù)比率從50%提升到60%，并且現金和投資對債務(wù)之比從小于1.5提增到高于3。

上述四個(gè)方面的亮點(diǎn)集中反映了HCM在服務(wù)質(zhì)量的上乘、顧客（病人及其家屬）的滿(mǎn)意和得到他們的充分肯定和忠誠；利益相關(guān)方，特別是員工包括外聘醫生、志愿者和合作伙伴的融洽關(guān)系，并表明其要優(yōu)秀于90%的同行的水平；同時(shí)，在聯(lián)邦醫療保險和醫療補助計劃服務(wù)中心的心目中，HCM已成為他們首選的以?xún)r(jià)值為導向的采購對象；在2010年至2013年之間，在財務(wù)績(jì)效和現金流量總債務(wù)比方面均有了成倍提高和長(cháng)進(jìn)。

成果的取得，與HCM近三年內取得35項大獎或榮譽(yù)稱(chēng)號密切相關(guān)；除了2014年波多里奇國家質(zhì)量獎外，其他與質(zhì)量有關(guān)的還有：“儲文前100家醫院”（已有2012年至2014年連續評為前100強的排名稱(chēng)號的歷史）、2013年“全美病人體驗第一”（指病人體驗排名進(jìn)入美國前10%的醫療衛生機構）、2014年“德克薩斯州主要矯形手術(shù)最佳治療第一”（認可矯形手術(shù)質(zhì)量和風(fēng)險率均在德克薩斯州的排名前百分之一的醫院）、“跳蛙安全得分A級”（由跳蛙集團（The Leapfrog Group）基于醫院信息和數據比較所得的安全調查評價(jià)報告）、2013年“健康5星級水平”等15項獎項或榮譽(yù)都為HCM獲得上述碩果創(chuàng )造了條件。

三、核心理念、措施和過(guò)程

丘陵地紀念醫院是一個(gè)由價(jià)值驅動(dòng)的組織；并以非凡的HCM價(jià)值觀(guān)營(yíng)造一個(gè)價(jià)值驅動(dòng)的組織文化。其承諾建成一個(gè)醫療保健的前沿機構，致力于指導最重要的利益相關(guān)方——病人獲得健康的保證；現已成為美國的一家能夠提供五星級服務(wù)的醫院。醫院通過(guò)核心理念的樹(shù)立、措施的貫徹和過(guò)程的實(shí)現來(lái)確保組織達到追求卓越績(jì)效的目標。

1.以?xún)r(jià)值觀(guān)樹(shù)立起核心理念

HCM根據非營(yíng)利的私立社區醫院的定位所形成的企業(yè)文化，制定和建立了組織的愿景、使命、價(jià)值觀(guān)。

（1）愿景：授權他人，創(chuàng )造健康

我們的愿景體現社區醫院所應有的角色作用，反過(guò)來(lái)社區也期望著(zhù)我們。這就是我們在社區的健康和安樂(lè )上投資，也就是HCM已經(jīng)并永遠定位于社區的醫院。

超出醫院圍墻，授權他人是我們對病人及其家人通過(guò)教育、預防和特殊的醫療護理獲得健康人生的承諾。這就是我們投資社區服務(wù)方案和慢性病管理以保證市民在其家庭內也能維持身體的健康。我們這樣做用來(lái)改善街坊鄰里在衛生保健、健康飲食和有益于健康方面的舉止。我們同時(shí)授權我們團隊每一名成員每天履行最佳實(shí)踐并產(chǎn)生積極作用。

在內部，創(chuàng )造有益于健康的環(huán)境意味著(zhù)我們對長(cháng)期財務(wù)可持續性的承諾并作為對市民義務(wù)的一部分。創(chuàng )造健康是HCM團隊共同的日常工作，建立在支持和尊重的基礎上，旨在創(chuàng )造一個(gè)有益于健康的工作環(huán)境。

（2）使命：自始至終的舉世矚目

HCM的使命反映了我們擔當起一個(gè)模范農村保健組織角色，即使用創(chuàng )新方法來(lái)解決醫療改革；關(guān)注于提供非凡的醫療護理。

我們非凡的使命意味著(zhù)堅持我們自己全面執行全國前10%的醫療護理、病人體驗以及團隊成員積極參與指標。在HCM我們相信提高病人康復效果、社區的服務(wù)以及職工參與，以引導成為一個(gè)更健康的社區和更強大的組織。

（3）價(jià)值觀(guān)：他人第一，同情、創(chuàng )新、責任性、以及管理工作

我們萬(wàn)事皆做，丘陵地紀念醫院是一個(gè)由價(jià)值觀(guān)驅動(dòng)的組織。我們的價(jià)值觀(guān)被整合到HCM團隊的決策、行動(dòng)和行為中。他們融入了企業(yè)文化——無(wú)論是在內部的醫院大院里還是在外部的社區里。

非凡的HCM價(jià)值觀(guān)營(yíng)造一個(gè)價(jià)值驅動(dòng)的組織文化。該組織文化已集成到人才招聘的實(shí)務(wù)、培訓，績(jì)效評審、合同談判、供方/供應商選擇和日常決策。

2.保證員工在職場(chǎng)上“團隊奪冠”

員工滿(mǎn)意度和諾言得分，和個(gè)體醫生一樣，2013年和2014年HCM的排名都在全國的前10%之內。

HCM的志愿者員工流動(dòng)數已比較順利地接近居美國醫院的前25%，過(guò)去的三年中HCM已保持著(zhù)一個(gè)（與外部的標桿相比較）更低的人員流轉率。

HCM員工健康方案已覆蓋到計劃參與人員的每年度衛生保健開(kāi)支，并提高了在乳腺癌篩選和糖尿病管理方面的參與率。

3.推進(jìn)提升財務(wù)狀況

HCM的財務(wù)措施基于七個(gè)要素：營(yíng)業(yè)凈利、投資回報、每天庫存現金、股權融資率、現金流量總債務(wù)比、設備的平均年限、以及更換的可行性。這些檢驗標準以最低分為零到最高分為12列入財政的靈活性指標。2009年，HCM的七個(gè)要素的總分剛好為4分。2013年，明顯地提高到10分。這表明了HCM已進(jìn)入了25%美國領(lǐng)先的醫院之列。

從2010年至2013年HCM在財務(wù)績(jì)效方面已證實(shí)其有了明顯的進(jìn)步。在?時(shí)期凈收入從1000萬(wàn)美元提增到近2000萬(wàn)美元，現金流量總債務(wù)比率從50%提升到60%，并且現金和投資對債務(wù)之比從小于1.5提增到高于3。

在2010年至2013年期間，HCM已提升了其覆蓋范圍的衛生保健服務(wù)的住院病人和門(mén)診病人的市場(chǎng)占有率。尤其明顯的是，HCM的門(mén)診手術(shù)市場(chǎng)份額已從70%提高到80%，然而急癥、門(mén)診成像檢查和內窺鏡檢查服務(wù)繼續維持在90%。

4.在過(guò)程中驗證戰略

HCM的戰略策劃過(guò)程是全面綜合性的，并反映出組織同社區所包含的關(guān)系。這種策劃過(guò)程考慮到衛生保健的創(chuàng )新如同市場(chǎng)轉移一樣——要在所有組織背景情況下“始終卓越”的文化。

HCM戰略地圖描繪出社區基礎的四個(gè)關(guān)注區域：財務(wù)增長(cháng)、服務(wù)、質(zhì)量和居民。地圖通過(guò)所有HCM設施，告知病人、員工和利益相關(guān)方有關(guān)組織的承諾直至組織的使命、愿景、以及價(jià)值觀(guān)。

2013年一個(gè)過(guò)程改進(jìn)評估，使HCM的手術(shù)室程序和所推薦的準時(shí)開(kāi)始時(shí)間從72%提高到81%，增加了16%的現存手術(shù)室之內的套房，這相當于在相同的資源配置條件下增加了40個(gè)手術(shù)日和增加了7.6%的外科手術(shù)空間。

5.著(zhù)眼于社區

自2005年以來(lái)，HCM已提供了4，200多萬(wàn)美元的關(guān)愛(ài)資金用作慈善。這一義務(wù)承諾是為了配合“心地慈善者中心”的善舉并已兌現了90%的關(guān)愛(ài)，以支持沒(méi)有健康保險或無(wú)法獲得保險的病人之需求。

HCM主持“身體健康學(xué)校”并實(shí)施社區健康普查、相關(guān)醫療專(zhuān)題節目，諸如骨質(zhì)疏松癥和骨密度測試、聽(tīng)力和人造電子耳蝸植入、結腸鏡檢查的重要性、血管健康等等。此外，健康教育還通過(guò)HCM提供的正在進(jìn)行中的營(yíng)養服務(wù)、個(gè)性化健康方案、以及“康復”方案，幫助慢性?患者的治療和康復。

四、四點(diǎn)啟示

丘陵地紀念醫院是繼2013年薩特戴維斯之后獲得波多里奇國家獎的典型的社區醫院，以往的醫療衛生類(lèi)國家質(zhì)量獎獲得者，雖有社區醫院功能，但都是綜合性醫院、教會(huì )醫院或教育性醫院的附屬部門(mén)。近幾年來(lái)有跡象表明，原來(lái)普遍認為大量基層社區醫院存在著(zhù)條件差、水平低的成見(jiàn)正在發(fā)生深刻變化，開(kāi)始走上追求卓越的舞臺。從HCM追求卓越的里程中我們可以得到以下啟示。

1.敢于創(chuàng )新，以獨特的管理流程和手術(shù)方案，革新治療過(guò)程

HCM以通俗易懂的外科手術(shù)等級設計來(lái)準備和通知病人有關(guān)每一手術(shù)和痊愈的詳細細節，通過(guò)個(gè)性化的養生之道使病人痊愈更快、更安全和更全面地康復。關(guān)節中心就是采用類(lèi)似的方案和卓越的臨床成果使關(guān)節中心贏(yíng)得了的關(guān)節聯(lián)合委員會(huì )所頒的證書(shū)和認可為美國前100個(gè)關(guān)節置換地點(diǎn)；從而獲得全美國范圍的聞名。

2.適當和及時(shí)診斷、以及醫療保健的傳遞過(guò)程提高合理有效的醫療服務(wù)

最先是現代的成像（檢查）部提供心臟導管插入術(shù)、核磁共振成象（MRIs）、CT掃描（電腦斷層掃描）、全身成像、原子能藥物治療和介入放射學(xué)，同時(shí)要考慮最低的輻射量。HCM胸科中心就是個(gè)案例，在一個(gè)占地約168m2的設施內配備有一間超聲波室和兩臺前沿的數字鉬靶機提供快速檢查和超越片基技術(shù)的出眾成像質(zhì)量。

HCM的另一個(gè)領(lǐng)先領(lǐng)域是應用多學(xué)科醫生會(huì )診，即將外科醫生、病理學(xué)家、放射科醫師、腫瘤醫生、護士和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等診斷及意見(jiàn)形成評審試驗結果和協(xié)調處理的可選方案。

3.扎根社區，為居民提供全面的醫療服務(wù)

HCM不僅為10個(gè)縣提供高質(zhì)量的醫療保健服務(wù)，并不斷地超越。如特殊護理考慮到包括從預防、前沿診斷、急病護理、康復、居家護理和臨終關(guān)懷服務(wù)，以滿(mǎn)足不同年齡階段病人的實(shí)際需求。

4.把重視醫療知識的普及和健康教育活動(dòng)看作醫院的一項服務(wù)內容

HCM認為醫療保健不只是一種產(chǎn)品，更是一種服務(wù)；醫院開(kāi)辦健康學(xué)校，一年四季地組織專(zhuān)業(yè)人士為社區居民提供各種醫療健康教育，提高居民的醫學(xué)知識。幫助社區居民了解體格檢查的問(wèn)題和結論，以及相應的處理措施。提高居民預防疾病的能力。

HCM追求卓越績(jì)效的旅程表明，醫院無(wú)論大小，只要從滿(mǎn)足病人的實(shí)際需求出發(fā)，并利用好社區的資源優(yōu)勢，就能充分地為居民提供方便的就近求醫和良好的醫療效果。